Užívání konopí během těhotenství a kojení
Konopí (Cannabis sativa) je nejčastěji užívanou drogou během těhotenství. Prevalence užívání konopí během těhotenství uváděná samotnými uživatelkami se ve většině studií pohybuje mezi 2 a 5 %, reálně to bude pravděpodobně mnohem víc. U mladých, městských a socioekonomicky znevýhodněných žen se podíl zvyšuje na 15 - 28 %.
Při dotazování žen v době porodu se ukazuje vyšší míra užívání než při prenatálních návštěvách, protože některé uživatelky prenatální péči nevyhledají. Pozoruhodné je, že 34 - 60 % uživatelek konopí pokračuje v jeho užívání i během těhotenství, přičemž mnoho z nich si myslí, že během těhotenství je to relativně bezpečné a také levnější než užívání tabáku. Nedávná studie přinesla výsledky hovořící o tom, že 18,1 % těhotných žen, které přiznaly užívání konopí v posledním roce, splňovalo kritéria pro nadužívání konopí, závislost na něm nebo dokonce obojí.
Další a další státy legalizují využití konopí pro léčebné nebo rekreační účely, a jeho užívání ze strany těhotných žen by tak mohlo být ještě častější. Vzhledem k obavám a nejasnostem panujícím okolo narušení neurologického vývoje plodu i z vystavení matky a plodu nepříznivým vlivům kouření bývá těhotným ženám nebo ženám, které o těhotenství uvažují, doporučeno, aby s užíváním marihuany přestaly. Gynekologové by neměli předepisovat ani navrhovat užívání konopí pro léčebné účely v období před početím, během těhotenství a v období kojení. Těhotné ženy nebo ženy, které uvažují o těhotenství, jsou obvykle vyzvány, aby užívání konopí k léčebným účelům přerušily ve prospěch jiné léčby, pro kterou existují lepší údaje o bezpečnosti v souvislosti s těhotenstvím. Pro vyhodnocení účinků užívání konopí na kojence během laktace a kojení nejsou k dispozici dostatečné údaje a vzhledem k absenci takových údajů se užívání marihuany běžně nedoporučuje.
Léčivé a psychoaktivní účinky konopí jsou vyvolány sloučeninami zvanými kanabinoidy, které se při kouření vstřebávají do těla z plic, při požití potom z trávicího traktu. Tetrahydrokanabinol (THC) je malá a vysoce lipofilní molekula, která se rychle distribuuje do mozku a tuku. Metabolizuje se v játrech, poločas rozpadu THC se pohybuje od 20 do 36 hodin u příležitostných uživatelů po 4-5 dní u silných uživatelů a k úplnému vyloučení může být zapotřebí až 30 dní. Na zvířecích modelech THC procházelo placentou a po akutní expozici vytvářelo plazmatické hladiny plodu, které byly na úrovni přibližně 10 % hladin u matky. Po opakovaných expozicích byly u plodu pozorovány výrazně vyšší koncentrace. Některé nálezy u lidí naznačují, že THC se objevuje také v mateřském mléce.
Ohledně konkrétních účinků konopí na těhotenství a vyvíjející se plod neexistuje dostatek informací částečně proto, že osoby, které jej užívají, často užívají i jiné drogy, včetně tabáku, alkoholu nebo nelegálních drog, a částečně kvůli možným matoucím účinkům dalších užívaných látek. Kouř z konopí obsahuje mnoho stejných toxinů způsobujících onemocnění dýchacích cest a karcinogenních toxinů jako tabákový kouř, a to často v koncentracích několikanásobně vyšších než u tabákového kouře. Nepříznivé socioekonomické podmínky, jako je chudoba a podvýživa, mohou přispívat k následkům, které se jinak připisují účinkům konopí. Například jedna populační studie uvádí, že těhotné uživatelky marihuany měly častěji podváhu a nižší úroveň vzdělání, nižší příjem domácnosti a méně často užívaly doplňky stravy s obsahem kyseliny listové než ženy, které ji neužívaly. Další studie zjistila, že ženy vystavené marihuaně častěji zažívají násilí ze strany intimního partnera, což je další rizikový faktor pro nepříznivý průběh těhotenství. Studie hodnotící užívání marihuany během těhotenství často zohledňují tyto zavádějící faktory pomocí sociální stratifikace dat nebo vícerozměrné analýzy. Studie o expozici konopí během těhotenství jsou potenciálně zatíženy zkreslením při podávání zpráv a vzpomínání, protože se často spoléhají na návyky uváděné samotnými ženami, včetně frekvence užívání, jeho načasování a množství užívaného konopí. Další zavádějící problémy mohou vznikat v důsledku síly byliny, která se obecně s časem zvyšuje.
Vliv užívání konopí na těhotenství
Kanabinoidy, ať už endogenní nebo rostlinné, působí na centrální nervový systém prostřednictvím kanabinoidního receptoru typu 1. Zvířecí modely ukázaly, že endokanabinoidy hrají klíčovou roli v normálním vývoji mozku plodu, včetně neurotransmiterových systémů a proliferace, migrace, diferenciace a přežívání neuronů. Lidské plody mají vyvinutý kanabinoidní receptor typu 1 pro centrální nervovou soustavu již ve 14. týdnu těhotenství, přičemž hustota receptorů se s rostoucím gestačním věkem zvyšuje, což naznačuje roli endokanabinoidů v normálním vývoji lidského mozku.
Studie na laboratorních zvířatech ukazují, že expozice exogenním kanabinoidům in utero může narušit normální vývoj a funkci mozku. Mezi projevy expozice in utero patří poruchy poznávání a zvýšená citlivost na zneužívanou drogu. Další obavy vzbuzuje fakt, že suprafyziologická expozice plodu kanabinoidům může vyvolat citlivost mozku na apoptotické účinky etanolu, což vyvolává obavy ze zneužívání látek a naznačuje, že expozice exogenním kanabinoidům by mohla negativně ovlivnit vývoj mozku. Studie zaznamenaly, že děti, které byly vystaveny konopí již v děloze, měly horší výsledky v testech řešení zrakových úkolů, vizuálně-motorické koordinace a vizuální analýzy než děti, které nebyly v děloze konopí vystaveny. Kromě toho je prenatální expozice působení konopí spojena se sníženým rozsahem pozornosti a s problémy v chování a je nezávislým prediktorem užívání marihuany ve věku 14 let. Účinky prenatální expozice konopí na školní výsledky jsou známy již méně. Ačkoli jedna studie nezjistila žádný významný vliv na několik měřítek poznávání a školní výkon u dětí ve věku 5 - 12 let pocházejících převážně ze střední socioekonomické třídy, jiné šetření dětí převážně z měst s nižšími socioekonomickými možnostmi pozorovalo horší výsledky ve čtení a pravopisu a nižší školní výkony vnímané učitelem.
Dostupné důkazy nenaznačují, že by konopí u lidí způsobovalo strukturální anatomické defekty. V jedné rozsáhlé studii nebyla u uživatelek konopí, kterým se narodili novorozenci se závažnou vrozenou vadou, tato možnost statisticky významně vyšší. Studie se však nezabývala načasováním expozice konopí během těhotenství. Pozdější studie se věnovala případům užívání marihuany během měsíce před těhotenstvím nebo během prvních tří měsíců těhotenství, přičemž jako kontrolní skupina sloužily ženy bylinu neužívající. Nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v pravděpodobnosti výskytu u 20 zkoumaných závažných anomálií mezi uživatelkami a neuživatelkami.
Když však byla analýza omezena na užívání konopí v prvním měsíci těhotenství, možnost vzniku anencefalie u potomků uživatelek se významně zvýšila na 2,5 (95% interval spolehlivosti [CI]). Toto zjištění však může být zkresleno samostatným faktem, že uživatelky marihuany méně často užívají doplňkovou kyselinu listovou než neuživatelky, a také výše zmíněným problémem vícenásobného porovnávání a možností chyby typu I (nesprávné zamítnutí nulové hypotézy).
Současné důkazy nenaznačují souvislost mezi užíváním marihuany v těhotenství a perinatální úmrtností, ačkoli riziko narození mrtvého dítěte může být mírně zvýšené. Metaanalýza 31 observačních studií a studií případů a kontrol hodnotících novorozenecké výsledky u uživatelek marihuany oproti neuživatelkám zkoumala perinatální úmrtí a narození mrtvého dítěte jako sekundární výsledky. V porovnání s neuživatelkami konopí byla u uživatelů podobná míra perinatálního úmrtí (relativní riziko [RR], 1,09; 95 % CI, 0,62-1,91), ale poněkud vyšší míra narození mrtvého dítěte (RR, 1,74; 95 % CI, 1,03-2,93). Posledně uvedené zjištění je třeba interpretovat s opatrností, protože tyto výsledky nebylo možné upravit s ohledem na užívání tabáku a v této studii byla tendence, aby se významné asociace mezi užíváním marihuany a dalšími nepříznivými výsledky staly statisticky nevýznamnými, když byly upravené odhady sloučeny. Podporu pro tento interpretační přístup poskytuje zpráva zahrnutá do metaanalýzy, která zjistila, že THC významně souvisí s narozením mrtvého dítěte ve 20. týdnu těhotenství nebo po něm, ačkoli toto zjištění zůstává poněkud zmatené vlivem kouření cigaret 33. V této souvislosti je třeba zmínit, že THC je významně spojeno s porodem mrtvého dítěte v době těhotenství nebo po něm, i když toto zjištění je doprovázeno následky kouření cigaret.
Několik studií hodnotilo porodní hmotnost novorozenců a řadu dalších biometrických parametrů po expozici marihuaně in utero. Primárním výsledkem této analýzy byla porodní hmotnost nižší než 2 500 g. Samotné užívání konopí nebylo spojeno se zvýšeným rizikem výskytu porodní hmotnosti nižší než 2 500 g. Pokud však bylo samotné užívání konopí hodnoceno podle četnosti užívání, ženy, které užívaly konopí méně než jednou týdně, nebyly vystaveny zvýšenému riziku porodu novorozence s hmotností nižší než 2 500 g (8,8 % oproti 6,7 %). U žen, které během těhotenství užívaly konopí alespoň jednou týdně, však byla významně vyšší pravděpodobnost, že porodí novorozence s hmotností nižší než 2 500 g (11,2 % oproti 6,7 %). Nedávná retrospektivní kohortová studie, která nebyla v metaanalýze zohledněna, zjistila mírně zvýšené riziko porodní hmotnosti nižší než 10. percentil u uživatelek konopí po úpravě s ohledem na zavádějící faktory mezi neuživatelkami tabáku (16,3 % versus 9,6 %) a uživatelkami tabáku (20,2 % versus 14,8 %). Několik studií zaznamenalo statisticky významně menší porodní délku a obvod hlavy i nižší porodní hmotnost u exponovaných potomků. Tato zjištění byla výraznější u žen, které užívaly více konopí, zejména v prvním a druhém trimestru. Klinický význam těchto pozorování však zůstává nejistý.
Dalším primárním výsledkem výše citované metaanalýzy byl předčasný porod před 37. týdnem těhotenství. Ve srovnání s ženami užívajícími konopí méně často bylo u žen užívajících ho alespoň jednou týdně zvýšené riziko předčasného porodu (10,4 % oproti 5,7 %). Při zhodnocení užívání konopí se současným užíváním tabáku nebylo užívání samotného konopí spojeno se zvýšeným rizikem předčasného porodu, ale užívání obou látek společně vykazovalo souvislost ve srovnání s ženami, které neužívaly žádnou z těchto látek (11,4 % versus 5,7 %). V případě, že ženy užívaly konopí, bylo riziko předčasného porodu vyšší než u žen, které neužívaly žádnou z uvedených látek. Podobně retrospektivní kohortová studie publikovaná současně s metaanalýzou rovněž přinesla zjištění, že riziko předčasného porodu u uživatelek konopí bylo pozorováno pouze u těch žen, které zároveň užívaly tabák. Současné užívání tabáku tedy může být důležitým prostředníkem některých nepříznivých výsledků při těhotenství u uživatelek konopí. Za zmínku stojí, že v další zprávě nebylo pozorováno žádné zvýšení pravděpodobnosti předčasného porodu u uživatelek konopí bez ohledu na uváděné užívání tabáku.
Ačkoli údaje o užívání konopí během těhotenství mají svá omezení - zvířata jsou často špatnými náhradními tvory a studie u lidí jsou často silně ovlivněny užíváním více látek a otázkami životního stylu - objevují se znepokojivá zjištění. Vzhledem k nebezpečí narušení neurologického vývoje a vystavení matky a plodu nepříznivým účinkům kouření by měly těhotné ženy nebo ženy, které o těhotenství uvažují, užívání marihuany přerušit. Vzhledem k tomu, že účinky užívání konopí mohou být stejně závažné jako účinky kouření cigaret nebo konzumace alkoholu, je třeba se mu vyhnout i během těhotenství. Před otěhotněním a na počátku těhotenství je zapotřebí všem ženám položit dotaz ohledně užívání tabáku, alkoholu a jiných drog, včetně konopí a jiných léků užívaných z jiných než lékařských důvodů. Ženy, které uvedou, že konopí užívají, by měly být poučeny o nebezpečích týkajících se možných nepříznivých zdravotních důsledků užívání během těhotenství. Pacientky by měly být informovány o tom, že účelem screeningu je umožnit ženě léčbu, nikoli ji trestat nebo stíhat. Pacientky by však měly být informovány také o možných důsledcích pozitivního výsledku screeningu, včetně případných povinných hlášení. Vyhledání porodnicko-gynekologické péče by nemělo vystavit ženu trestním nebo občanskoprávním postihům za užívání konopí, jako je uvěznění, nedobrovolné předání dítěte do náhradní péče nebo ztráta bydlení. Závislost je chronická, recidivující biologická a behaviorální porucha s genetickými komponenty a užívání konopí může být u některých jedinců návykové.
Vliv užívání marihuany na kojení
Aby bylo možné vyhodnotit vliv užívání konopí na kojence během laktace a kojení, je zapotřebí více údajů. Vzhledem k tomu, že tyto údaje chybí, užívání konopí během kojení se nedoporučuje. Kojící ženy by měly vědět, že potenciální rizika expozice metabolitům konopí nejsou známa. Proto by měly užívání ukončit.
Léčebné konopí
Momentálně neexistují žádné oficiálně schválené indikace, kontraindikace, bezpečnostní opatření ani doporučení týkající se užívání konopí během těhotenství a kojení. Stejně tak neexistují žádné standardizované formulace, dávkování ani způsoby podávání. Kouření, které je nejběžnějším způsobem užívání konopí, nelze během těhotenství a kojení z lékařského hlediska doporučit. Těhotné ženy nebo ženy, které těhotenství zvažují, by měly přerušit i užívání konopí z léčebných důvodů a vyzkoušet léčbu, pro kterou existují lepší důkazy o bezpečnosti užívání během těhotenství. Je třeba provést vysoce kvalitní studie týkající se účinků konopí a také produktů z konopí vyrobených na těhotenství a kojení.
FOTO: Shutterstock
„Veškeré informace uvedené na této webové stránce, jakož i informace, které jsou prostřednictvím této webové stránky poskytovány, slouží pouze ke vzdělávacím účelům. Žádná z informací zde uvedených není určena jako náhrada lékařské diagnózy a nelze takovou informaci považovat za lékařskou radu či doporučenou léčbu. Tato webová stránka nepodporuje, neschvaluje ani neobhajuje dovolené či nedovolené užívání omamných či psychotropních látek či páchání jiné nezákonné činnosti. Další informace naleznete v našem Prohlášení o odpovědnosti.“