Konopí pro neuropatickou bolest u roztroušené sklerózy - vysoká očekávání, málo údajů
Úvod
Bolest postihuje asi dvě třetiny lidí s roztroušenou sklerózou (RS). Bolesti spojené s RS zahrnují bolesti hlavy (43 %), neuropatické bolesti v pažích nebo nohou (26%), bolesti zad (20%), bolestivé křeče (15%) a bolesti trojklanného nervu (3,8 %). Prevalence neuropatických bolestí u pacientů s RS, která vyplývá z poškození periferních nebo centrálních nervů (popsaných nemocnými jako „nejstrašnější ze všech mučení, které poškození nervů může způsobit“), dramaticky snižuje kvalitu života nemocných.
Bodová prevalence neuropatické bolesti u těchto pacientů je téměř 50% a přibližně 75% pacientů uvádí, že bolest prožilo do jednoho měsíce od jejího ohodnocení. Farmakologická léčba neuropatické bolesti související s RS spočívá hlavně v použití tricyklických antidepresiv, antiepileptik, baklofenu, anestetik a antiarytmik. Tyto postupy mají však obvykle neuspokojivé výsledky a často s sebou nesou závažné vedlejší účinky. Důležité je, že nedostatečná terapie neuropatické bolesti je jedním z prvků přispívajících k opiátovékrizi v USA, a proto je nezbytné využívání alternativních metodúlevy od neuropatické bolesti.
Mnoho zpráv od pacientů naznačuje, že konopí a jeho hlavní kanabinoidní složky mají u lidí postižených onemocněním RS příznivé účinky na bolest, zejména neuropatickou bolest. Tyto zprávy však podporuje jen málo vědeckých důkazů. Výsledky mnoha testů souhlasí s tím, že konopí by mohlo mít na bolest při RS pozitivní účinek. Bohužel většina se nezabývala otázkami kvality pokusu a zahrnovala různé léky, dávky, trvání jejich podávání, podmínky testu a výsledky. Několik otázek týkajících se užívání konopí při léčbě neuropatické bolesti u RS tedy zůstává nevyřešeno.
Léčebné konopí - použití, forma a podání
Termín „konopí“ se často používá v médiích a politice a zahrnuje všechny drogy založené na rostlině cannabis sativa a jejích stovkách sloučenin, jako je delta-9-tetrahydrokanabinol (THC), z konopí extrahovaný kanabidiol (CBD) a obdoby THC. THC vykazuje psychoaktivní účinky, může vyvolat akutní psychózu a ovlivňuje fungování jedince. CBD není psychoaktivní jako THC a ukázalo se, že je emocionálně prospěšné (anxiolytické), protizánětlivé a neuroprotektivní. Nedávná studie ukázala, že ačkoli CBD může minimalizovat některé negativní vedlejší účinky spojené s užíváním THC a zvýšit jeho terapeutickou účinnost, přítomnost CBD může zvýšit plazmatické koncentrace metabolitu THC a jemně zhoršit kognitivní funkce ve srovnání se samotným THC. Tyto výsledky mohou mít významné důsledky pro pacienty s RS užívající léčivé konopí obsahující THC i CBD. Odhady naznačují, že přibližně 50% pacientů s RS v USA užívá konopí k úlevě od symptomů, ale pouze 48% uživatelů vlastní pacientskou kartu. Mezi RS pacienty tedy existuje rozšířené nelicencované a často nezákonné užívání konopí, které zahrnuje jeho různé formy (např. rozdílné poměry obsahu THC: CBD) a způsoby užívání (např. kouřením a jezením). Kromě toho jsou účinky různých konopných produktů rozmanité, přičemž čisté THC produkty vykazují velmi odlišné účinky než produkty kombinující THC / CBD. Není proto vhodné převádět účinnost jednoho typu konopí (např. s vysokým obsahem THC) na jiný (např. s vysokým obsahem CBD) nebo spojovat jejich účinky dohromady. Většina testů bohužel nerozlišuje mezi různými poměry účinných látek, a proto je nesprávné činit jakékoli závěry o účinnosti konopí na neuropatickou bolest. Tyto přehledy dále zahrnovaly klinické výzkumné studie s kontrolovanějšími formami konopí, jako je Dronabinol nebo Sativex.
Bolesti spojené s RS
Incidence bolesti u MS se pohybuje od 29% do 86%. Protože existuje mnoho subjektivních proměnných, jako je současný psychický stav, stav kognitivních funkcí a okolní prostředí, které mohou ovlivnit určování stupně bolesti, neexistují skutečně objektivní metody měření tohoto vysoce subjektivního prožitku. Bolest je nicméně spojena se sníženou kvalitou života související se zdravím a poruchami fyzického a emočního fungování. Existuje mnoho druhů bolesti související s RS, včetně neuropatické (kontinuální nebo intermitentní), muskuloskeletální a smíšené neuropatické a jiné než neuropatické bolesti. Mnoho studií konopí se zaměřilo na neuropatickou bolest u pacientů s RS. Omezení těchto studií však zahrnují způsoby, kterými byla diagnostikována a definována neuropatická bolest, subjektivní charakter hodnocení bolesti. V současné době neexistují jednotná diagnostická kritéria pro definici neuropatické bolesti. Většina studií se spoléhá na seznam typických charakteristik centrální neuropatické bolesti nebo na diagnózu bolestivého stavu lékařem po vyloučení příčin souvisejících s nociceptivní a periferní neuropatickou bolestí. Stanovení toho, zda kanabinoidy specificky léčí centrální prvek neuropatické bolesti nebo periferní příčiny neuropatické bolesti, je tedy obtížné.
Syndromy chronické bolesti se liší příznaky a patofyziologickými mechanismy. Některé výzkumy bolesti při onemocnění RS zahrnuly všechny dostupné kontrolované studie zabývající se všemi formami chronické bolesti. Tento přístup je z několika důvodů problematický. Zaprvé, syndromy chronické bolesti (neuropatické, nociceptivní a muskuloskeletální) se mohou výrazně lišit svými patofyziologickými mechanismy a svými příznaky. Za druhé, souhrnná analýza všech bolestivých syndromů bez podskupinové analýzy bolestivých syndromů / mechanismů poskytuje lékařům a vědcům nedostatečnou orientaci v tom, který konkrétní konopný produkt (např. jaký poměr THC:CBD) by měl být použit pro daný klinicky definovaný syndrom bolesti. Přehled výzkumů, který zahrnoval 11 výsledků poskytujících data z 32 studií, ukázal, že konopí bylo účinné při léčbě bolesti související s RS. Protože však tento přehled nerozlišoval mezi různými formami bolesti, konopnými produkty nebo způsoby podání, je metodologicky nesprávné usuzovat o jakékoli účinnosti konopí při boji s neuropatickou bolestí u pacientů trpících RS. Neuropatická bolest může mít mnoho rozměrů a konopí může být účinné pro některé formy chronické bolesti, pro jiné ale ne.
Statistické vs. klinické hodnoty
Dalším pozoruhodným problémem je, že žádný z přezkumů vlivu konopí na bolesti související s RS nepotvrdil klinický význam statistických výsledků. Při hodnocení platnosti studie je třeba vzít v úvahu klinický i statistický význam nálezů. Studie, které ukazují statisticky významné rozdíly ve dvou léčebných možnostech, mohou postrádat praktičnost a studie, které tvrdí, že jsou relevantní pro klinický význam, mohou postrádat dostatečnou statistickou významnost, aby z nich bylo možné učinit smysluplný závěr. Lékaři a výzkumní pracovníci by se neměli soustředit pouze určité statistické hodnoty, aby rozhodli, zda je léčba kanabinoidy klinicky užitečná. Je nezbytné zvážit rozsah rozdílů v léčbě a také rozsáhlost studie.
Financování
Vzhledem k požadovanému počtu pacientů a trvání studie jsou klinické výzkumy týkající se konopí a roztroušené sklerózy drahé. Není proto překvapivé, že mnoho z těchto studií je financováno farmaceutickými společnostmi. Bohužel chybí publikace negativních výsledků u zkoumaného léku hlášených sponzorovi. To je však problém i u mnoha jiných výzkumů léčiv a není to výjimka pouze u léčby na bázi konopí.
Bezpečnost a délka trvání studie
Bezpečnost a potenciální dlouhodobé účinky konopných produktů u pacientů s RS nebyly dosud dostatečně zhodnoceny. Všechny dosavadní studie RS byly krátkodobé a jejich trvání se pohybovalo od 6 do 15 týdnů. V těchto krátkodobých studiích nelze zachytit dlouhodobá rizika a vzácné, ale závažné vedlejší účinky. Dalším pozoruhodným prvkem je skutečnost, že neexistuje standardizovaný způsob, jak porovnat profily nežádoucích účinků mezi různými formami konopí (tj. různých poměrů obsahu THC:CBD). Kromě toho je obtížné posoudit, zda jsou určité nežádoucí účinky závislé na dávce, což znamená další kritický problém pro budoucí studie.
Hladiny THC a poměr THC:CBD u konopí se v USA a Evropě v posledních 2 desetiletích výrazně zvýšily, což může zvýšit potenciální poškození při opakovaném užití. Je dobře známo, že konopí, zejména produkty s vysokým obsahem THC, negativně narušuje kognitivní a výkonné funkce u zdravých dospělých osob a může zvyšovat riziko schizofrenické psychózy nebo jiných závažných duševních chorob. To má významné důsledky pro pacienty s RS užívající léčebné konopí, protože je u nich pravděpodobnější zhoršení kognitivních funkcí. Psychické dopady dlouhodobého užívání konopí tak mohou dále zvyšovat riziko poškození zdraví pacientů s RS a vést k rozvoji psychóz nebo těžkému duševnímu onemocnění. V současné době není známo, jaký vliv má na pacienty chronické užívání konopí s jakýmkoli poměrem THC:CBD.
Ve zprávě WHO z roku 2016 o zdravotních a sociálních dopadech užívání konopí z jiných než léčebných důvodů se uvádí, že konopí může být faktorem nárůstu nežádoucích kardiovaskulárních potíží, včetně těch vedoucích k úmrtí. Kardiovaskulární účinky konopí závisí na několika faktorech, včetně složení konopného produktu. Je možné, že konopné produkty s vyšším relativním množstvím CBD mohou být bezpečnější než produkty, které nemají žádný nebo mají jen nízký obsah CBD. To však ještě musí být upřesněno, protože jen málo laboratoří zjišťuje při toxikologii krve i přítomnost CBD. Z tohoto důvodu může být z kardiovaskulárního hlediska odůvodněno omezení nebo dokonce naprosté vyloučení THC z konopných extraktů používaných při léčbě neuropatické bolesti při RS.
Ani užívání CBD není zcela bez rizika a může vyvolat například interakce s léky. Nedávný přezkum potvrdil a rozšířil zjištění předchozího přezkumu o příznivém bezpečnostním profilu CBD. Je však třeba rozšířit různé oblasti výzkumu bezpečnosti užívání CBD a především je třeba dlouhodobých údajů o bezpečnosti, aby bylo možné plně ocenit rovnováhu mezi přínosem a negativními vlivy užívání CBD.
Interakce s dalšími léky
K léčbě RS a jejích příznaků se používá celá řada léků. Patří sem léky modifikující onemocnění, kortikosteroidy a další látky, které se zaměřují na specifické příznaky a zdravotní problémy související s RS, jako jsou deprese, problémy s močovým měchýřem, spasticita, sexuální problémy, únava, bolest a emoční změny. Rostoucí používání léčebného konopí při symptomech souvisejících s RS, jako je bolest a spasticita, může vyvolat potenciální interakce s léky používanými při jiné symptomatické léčbě. Většinu známých interakcí lze nalézt v předpisech pro poskytovatele schválených léčivých přípravků na bázi konopí (Dronabinol a Sativex). Tyto informace však nejsou k dispozici pro léčebné konopí s různými obsahy THC / CBD. Navíc není dostatek údajů o možných interakcích mezi syntetickými kanabinoidy a konopím, ale jejich kombinace může zvýšit psychofarmakologickou aktivitu.
Závěr
Mezi konopím a minulostí a současností využívání opiátů existuje „bolestivá“ paralela, kdy krátkodobá demonstrace účinnosti na chronickou bolest vedla k adoraci a širokému předepisování opiátů bez kvalitních výzkumů. Absence jakýchkoli klinicky relevantních důkazů o příznivých účincích konopí ve většině systematických výzkumů a chybějící sledování vedlejších účinků včetně obav z dopadů dlouhodobého užívání by proto měly být pro lékaře důvodem k pozastavení doporučováníužívání konopí k léčbě neuropatické bolesti u pacientů trpících roztroušenou sklerózou.